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周南ベンチャーマーケット　プレゼンテーション・ブース出展参加申込書

◆申込フォームからお申込の場合は、
　 下記フォームにご入力の上、『送信ボタン』を押してください。
　 お申込後、事務局による選考を行い、後日ご連絡致します。

以下のいずれかにチェックを入れてください。
プレゼンテーション・ブース出展に参加を希望します。
ブース出展に参加を希望します。
企業名
ふりがな
代表者　役職・名前
資本金
設立年月日
従業員数
郵便番号
所在地
電話番号
ＦＡＸ番号
E-mail (※必須)
ＵＲＬ
担当者　役職・名前
参加予定者　役職・名前
業種
事業内容
（製品等）
交流会

参加　　　 不参加
※参加料１名につき3,000円かかります。

現在取組んでいるまたは取組んでみたい新分野
自由記述欄
（欲しい情報・商談してみたい企業のタイプ等）

　　　
　 　
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