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周南ベンチャーマーケット プレゼンテーション・ブース出展参加申込書
◆下記にご記入の上、
『送信ボタン』
を押してください。
お申込後、事務局による選考を行い、後日ご連絡致します
。
以下のいずれかにチェックを入れてください。
プレゼンテーション・ブース出展に参加を希望します。
ブース出展に参加を希望します。
企業名
ふりがな
代表者 役職・名前
資本金
設立年月日
従業員数
郵便番号
所在地
電話番号
ＦＡＸ番号
E-mail
(※必須)
ＵＲＬ
担当者 役職・名前
参加予定者 役職・名前
業種
事業内容
（製品等）
交流会
参加
不参加
※参加料１名につき3,000円かかります。
現在取組んでいるまたは取組んでみたい新分野
自由記述欄
（欲しい情報・商談してみたい企業のタイプ等）
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